Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO             ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: Dostawa produktów do żywienia dojelitowego wraz z dzierżawą pomp, znak sprawy DZP.262.79.2019
1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	
2.	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. dostawa produktów do żywienia dojelitowego wraz z dzierżawą pomp, znak sprawy DZP.262.79.2019, znak sprawy: oferuję wykonanie zamówienia, wyszczególnionego w Formularzu asortymentowo - cenowym, stanowiącym Załącznik nr 2 za cenę:  
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)
3.	Niniejszym zobowiązujemy się  zrealizować przedmiot zamówienia w następujących terminach: 
1)	dostawy - sukcesywnie przez okres 3 miesięcy.
2)	okres obowiązywania umowy dzierżawy jest ściśle powiązany z okresem obowiązywania umowy dostawy i z związku z tym oferujemy 3 miesięczny okres realizacji umowy dzierżawy, z zastrzeżeniem ppkt 3.3) i 3.4).
3)	W przypadku nie wyczerpania wartości umowy dostawy w terminie, o którym mowa w pkt. 3.1) powyżej Strony dopuszczają możliwość przedłużenia okresu obowiązywania umowy dostawy i umowy dzierżawy na czas określony do  1 miesiąca, jednak nie dłużej niż do wyczerpania wartości umowy dostawy.
4)	W przypadku wyczerpania kwoty z umowy dostawy wygasa umowa dzierżawy.
4.	Dostawy będziemy realizowali sukcesywnie w terminie maksymalnym do 3 dni roboczych od daty złożenia zamówienia przez Kierownika Apteki lub osobę upoważnioną.
5.	Dostawy na „cito”, realizowane będą w terminie do 24 godz. od daty złożenia zamówienia. W przypadku realizacji dostawy na „cito” po godzinach pracy Apteki Szpitalnej, należy uzgodnić każdorazowo miejsce i czas tej dostawy z Kierownikiem Apteki lub upoważnioną. 
6.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
7.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy dostawy (Załącznik nr 4 do SIWZ) i wzorze umowy dzierżawy (Załącznik nr 4a do SIWZ).
8.	Oferujemy 6 miesięczny termin gwarancji przedmiotu zamówienia, który obejmuje umowa dostawy, liczony od momentu dostawy do Zamawiającego. 
9.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
10.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
11.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
12.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
13.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
3)	………………………………………………………….str…………..

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							  ..................................................................
(podpis  osoby/ osób uprawnionych 
do występowania  w imieniu Wykonawcy)