Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO 
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: Nadzór autorski i usługa serwisu systemu InfoMedica/AMMS
znak sprawy znak sprawy: DZP.262.192.2019
1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	
2.	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Nadzór autorski 
i usługa serwisu systemu InfoMedica/AMMS, znak sprawy: znak sprawy: DZP.262.192.2019, oferuję wykonanie zamówienia, zgodnego z Opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym Załącznik nr 2 i realizowanego na zasadach określonych we wzorze umowy, stanowiącym Załącznik nr 4, za cenę:  
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)
ustaloną na podstawie kalkulacji szczegółowej: 
Produkt	Liczba miesięcy	Cena netto za miesiąc świadczenia usług	Wartość netto	Stawka VAT	Kwota VAT	Wartość brutto	
1	2	3	4=2x3	5	6=4×5	7=4+6	
Nadzór autorski i usługa serwisu systemu InfoMedica/AMMS	12						
RAZEM		x			
3.	Niniejszym zobowiązujemy się realizować usługi będące przedmiotem zamówienia w okresie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy;
4.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
5.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
6.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
7.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
8.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
9.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
10.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
3)	………………………………………………………….str…………..

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							  ..................................................................
(podpis  osoby/ osób uprawnionych 
do występowania  w imieniu Wykonawcy)