Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: „Świadczenie usług transportu sanitarnego dla Szpitala Dzieciątka Jezus UCK WUM w lokalizacji Lindleya 4, 02-005 Warszawa” 
znak sprawy: DZPUCK.262.028.2020
1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	
2.	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: świadczenie usług transportu sanitarnego dla Szpitala Dzieciątka Jezus UCK WUM w lokalizacji Lindleya 4, 02-005 Warszawa znak sprawy: DZPUCK262.028.2020, oferuję wykonanie zamówienia, zgodnego z Opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 2.1 do SIWZ i wyszczególnionego w Formularzu asortymentowo-cenowym, stanowiącym Załącznik nr 2.2 do SIWZ za cenę:  
Część nr 1:
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)
Wiek pojazdów przeznaczonych do realizacji usług, których Wykonawca będzie używał w trakcie realizacji zamówienia: 
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………………………………………... (wiek pojazdu) ………………,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……..………………………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………………………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
Część nr 2:
1)	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
•	pojazd sanitarny (model, marka, nr rejestracyjny) ……………..……………………………… (wiek pojazdu) …………….…,
3.	Niniejszym zobowiązujemy się  zrealizować przedmiot zamówienia w terminie liczonym od dnia zawarcia umowy do 20.04.2020.
4.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
5.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
6.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
7.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
8.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
9.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
10.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane 
w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
3)	………………………………………………………….str…………..
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							  ..................................................................
(podpis  osoby/ osób uprawnionych 
do występowania  w imieniu Wykonawcy)