Załącznik nr 2
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pn. „Dostawa, wymiana lampy oraz modułu SCMV3 do urządzenia angiograficznego typ Artis zee floor dla Pododdziału Kardiologii Inwazyjnej”, znak sprawy: DZPUCK.262.044.2020

Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej (o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych), w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. O Ochronie Konkurencji i Konsumentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.), z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu

[ …..] TAK   [ …..] NIE   

W przypadku odpowiedzi twierdzącej:

Składam listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. O Ochronie Konkurencji i Konsumentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.)

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1			
2			
3			

							              …………………………………………
podpis  osoby/ osób uprawnionych do wystąpienia w imieniu wykonawcy