Załącznik nr 3
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pn. „Dostawa produktów leczniczych i wyrobów medycznych do dializy otrzewnowej ADO, CADO”, znak sprawy: DZPUCK.262.081.2020

Oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej (o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych), w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 poz. 369 ze zm.), z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu

[ …..] TAK   [ …..] NIE   

W przypadku odpowiedzi twierdzącej:

Składam listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 ze zm.)

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1			
2			
3			

							…………………………………………………………
                                                                                                                                                                      elektroniczny podpis  osoby/ osób uprawnionych do wystąpienia w imieniu Wykonawcy