Załącznik nr 6 do SIWZ
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………..……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pn. „Dostawa zestawów do przygotowania mieszaniny kwasu hialuronowego i osocza wraz z dzierżawą wirówki: DZPUCK.262.083.2020

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu

							              …………………………………………
                                                                                                                                                                               podpis  osoby/ osób/ elektroniczny uprawnionych do wystąpienia w imieniu wykonawcy