Załącznik nr 5
Zamawiający:
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Oświadczenie Wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa opasek gipsowych i podkładów podgipsowych do trzech lokalizacji UCK WUM”, znak sprawy: DZPUCK.262.113.2020, oświadczam, co następuje:

DANE WYKONAWCY	
pełna nazwa/firma		
adres		
NIP/PESEL w zależności od podmiotu		
KRS/CEiDG w zależności od podmiotu		
adres strony, z której można pobrać ww. dokumenty		
Osoba reprezentująca, podstawa do reprezentacji		
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:	
Czy Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  Rozdziale V SIWZ  
Wypełnić, jeżeli warunek został określony w Rozdziale V SIWZ          [ …..] TAK   [ …..] NIE   	
Czy Wykonawca podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
[ …..] TAK   [ …..] NIE   	
Zachodzą w stosunku do Wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych 
w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). 
W związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp zostały podjęte następujące środki naprawcze: 
……………………………………………………………………………………..……..…………………...........………………………………………………………………………………………..……..…………………........	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu
[ …..] TAK   [ …..] NIE   
W przypadku odpowiedzi twierdzącej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
Zakres udostępniania zasobów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 	
Czy podmiot/y, na którego/ych zasoby Wykonawca powołuje się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………………………………..……..…………………........... (należy podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 
podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
[ …..] TAK   [ …..] NIE 
  	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia nie polegając na zdolności tych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu
 [ …..] TAK   [ …..] NIE   
W przypadku odpowiedzi twierdzącej:	
Zakres części zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom:
..………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………...
 (należy określić części zamówienia). 	

Oświadczam, że wszelkie dane osobowe jakie zostały ujawnione w treści dokumentów składanych 
w ramach niniejszego przetargu, zostały ujawnione za zgodą osób których te dane dotyczą. Oświadczam również, że wypełniłem ciążące na mnie obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 
lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem i ujawniłem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
Jednocześnie jako Wykonawca oświadczam, że przekazałem tym osobom treść klauzuli informacyjnej UCK WUM, zawartej w XXIV Rozdziale SIWZ „INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH” niniejszego postępowania.	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość), dnia ………………………………………………………………...
(podpis/podpis elektroniczny  osoby/ osób uprawnionych	 do występowania  w imieniu Wykonawcy