Załącznik nr 6
Zamawiający:
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO             
ul. Banacha 1a, 
02-097 Warszawa
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY / PODWYKONAWCY*
składane na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Dostawa produktów wysokospecjalistycznych do zabiegów w obrębie  łożyska płucnego, wieńcowego i obwodowego stosowanych w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM w podziale na 32 części”, znak sprawy: DZPUCK.262.134.2020 oświadczam, co następuje:
1)	Oświadczam, że nie wydano wobec podmiotu …………………. prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne * 

2)	Oświadczam, że wydano wobec podmiotu …………………. prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne * 

3)	Oświadczam, że wydano wobec podmiotu …………………. prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne. Jednocześnie informuję, że podmiot ……………….. dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności* 

W związku z ww. okolicznością, określoną w pkt. 3, na podstawie § 5 pkt 5  Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia Dz. U. z 2016 r., poz. 1126, w załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające, że  dokonałem płatności należnych podatków opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarłem wiążące porozumienie w sprawie spłat tych należności

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
                                                                                                                                    elektroniczny podpis  osoby/ osób uprawnionych do wystąpienia w imieniu wykonawcy

* - niepotrzebne skreślić