Załącznik nr 7
Zamawiający:
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
ul. Banacha 1a, 
02-097 Warszawa
Wykonawca:
……………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY / PODWYKONAWCY*
składane na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Dostawa produktów wysokospecjalistycznych do zabiegów w obrębie  łożyska płucnego, wieńcowego i obwodowego stosowanych w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii SKDJ UCK WUM  w podziale na 32 części”, znak sprawy: DZPUCK.262.134.2020, oświadczam, co następuje:

1)	oświadczam, że nie orzeczono wobec …………………………………….. (nazwa) tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne*.

2)	oświadczam, że orzeczono wobec …………………………………….. (nazwa) tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne*. 

							…………………………………………
                                                                                                                                       elektroniczny podpis  osoby/ osób uprawnionych do wystąpienia w imieniu wykonawcy

* - niepotrzebne skreślić/usunąć