Załącznik nr 1a

FORMULARZ OFERTOWY 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez: 
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, 
pn.: „Dzierżawa szaf do odzieży operacyjnej dla zakładów leczniczych UCK WUM”
znak sprawy: DZPUCK.262.164.2020
1.	Informacje dotyczące Wykonawcy 
Nazwa	………………………………………………………..	
Ulica i numer	………………………………………………………..	
Kod pocztowy, miejscowość	………………………………………………………..	
NIP/PESEL	………………………………………………………..	
REGON	………………………………………………………..	
KRS/CEiDG	………………………………………………………..	
Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
E-mail:	………………………………………………………..	
Nr rachunku bankowego:	………………………………………………………..	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	Tak [   ]                    Nie [   ]	

2.	Reklamacje przyjmuje: 
Nazwa podmiotu 	………………………………………………………..	
Adres	………………………………………………………..	
Telefon:	………………………………………………………..	
Fax:	………………………………………………………..	
w godzinach: 	od ……… do ……… od poniedziałku  do piątku	
E-mail:	………………………………………………………..	
3.	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dzierżawa szaf do odzieży operacyjnej dla zakładów leczniczych UCK WUM”, znak sprawy: DZPUCK.262.164.2020, oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę:
1)	netto zł:.................. 
2)	podatek VAT –………%  w kwocie:……………….. zł
3)	brutto zł ..................
4.	Zobowiązujemy się dostarczyć przedmiot zamówienia w terminie ………….. od dnia zawarcia umowy.
5.	Niniejszym zobowiązujemy się zrealizować przedmiot zamówienia w terminie 36 miesięcy od dnia zawarcia umowy;
6.	Akceptujemy 30 dniowy termin związania ofertą. 
7.	Akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
8.	Uważamy się związani naszą ofertą w ciągu okresu jej ważności. 
9.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wzorem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
10.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
11.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
12.	Razem z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty wymagane w postępowaniu:
1)	………………………………………………………….str…………..
2)	………………………………………………………….str…………..
…..………….….……. ………….…….							.................................................................. 
(miejscowość, dnia)						(podpis osoby/ osób uprawnionych do występowania  w imieniu Wykonawcy)